陈长春医生的科普号

本报讯 人体骨头也会像皮筋一样拉一拉就变长，这是不是很神奇？日前，市中心医院骨二科就为大段骨缺损伴感染性骨髓炎患者雷师傅，成功实施了骨延长骨搬运手术，该手术填补了我市治疗感染性大段骨缺损的技术空白。 51岁的患者雷师傅，一年前因车祸致右胫腓骨开放性骨折，在其他医院多次手术治疗，效果并不理想。由于其右胫腓骨感染性骨髓炎合并大段骨缺损，他只好转入市中心医院骨二科治疗。科室人员结合 CT、 M RI、核素扫描等辅助检查，决定为雷师傅实施骨延长骨搬运手术，通过拉长骨头让骨缺损自行愈合。手术由科室副主任医师陈长春主刀，他和一名医生在西安市红会医院教授的协助下，先取出患者体内放置的固定物，随后对患处清创、切除死骨，实施骨断端加压同期骨延长骨搬运手术， 4个小时后，手术顺利完成。术后，医生借助在雷师傅患处安装的特殊牵引装置，通过每天 1m m的牵拉，最终实现其骨断端骨头的愈合。 据了解，大段骨缺损一直是骨科治疗的难题。骨延长骨搬运手术主要利用人体松质骨部位具有极强的再生能力原理，通过每天牵拉及搬移骨组织及肌肉软组织，刺激各种骨细胞及组织细胞形成一个丰富的血管网络系统，为整个再生组织修复创造良好条件。这种持续不断地刺激，使得骨再生活跃加快，最终促使骨缺损得以修复。该项技术极大的缩短了治疗周期，降低了骨缺损断端不愈合的风险，有效提高了患者生活质量。 ----摘自《宝鸡日报》2017年11月30日第八版

47岁的王女士近年来深受膝关节疼痛的折磨,走平路每300米就需要停下来休息,上楼或平躺伸直双膝关节时疼痛就会加重，几年前曾赴外地治疗,效果未见好转。近日王女士慕名来到了我院骨二科就诊。 经检查,王女士被诊断为右膝关节骨性关节炎、右膝内翻畸形。膝关节骨性关炎是中老年常见病及多发病,发病基础是膝关节软骨退变、磨损、局部应力增加,导致膝关节疼痛及活动受限,影响患者日常生活,严重者可致残,使得患者最终不得不选择膝关节置换术治疗。 入院后陈长春副主任医师通过查诊、拍片、MRI检查，反复讨论、研究，考虑到患者为农村中年女性，年龄较轻，右膝关节内翻畸形明显，术后仍需从事繁重的体力劳动，确定了一个针对王女士所患疾病的最佳诊疗方案:关节镜下膝关节清理联合胫骨高位双平面截骨术(HTO)。 该术式是通过矫正膝内翻畸形,将肢体负重的力线从已经磨损的膝关节一侧转移到另一侧,避免胫骨(小腿骨)和股骨(大腿骨)关节软骨之间的摩擦而引发的疼痛；降低胫骨内压,改善关节功能,减轻疼痛；延缓关节炎进展,使蜕变的关节软骨得到部分修复,从而使临床症状消失或减轻。 HTO保留了骨关节炎患者自然的膝关节，最大程度地保留了关节的运动功能和舒适性，手术费用低廉，并且更符合我国患者的传统文化理念，相对于关节置换在一定程度上具有优势。 手术于2016年12月15日顺利进行，术中陈长春副主任医师彻底清理退变关节，反复查验截骨角度，历时近3小时成功完成手术。回到病房后王女士望着自己彻底变直的右腿和仅长约5cm的伤口，感激之情溢于言表，目前王女士恢复良好，己可下地活动。 HTO的开展填补了我市通过截骨矫形治疗早期骨性关节炎方面的技术空白,为广大饱受膝关节疾患困扰的群众带来了福音。 近年来，我院骨二科在赵春成主任的领导下相继开展包括关节镜下关节清理、胫骨高位截骨、单髁置换术和全膝关节置换术等不同技术在内的“阶梯性治疗”，“保膝”和“换膝”并举。根据患者病情发展的不同阶段，畸形程度，年龄和功能需求等因素，提供不同的手术选择。具体患者，具体分析，真正做到了“精准医疗”，赢得了广大患者一致好评。

自体骨“嫁接” 新技术除患骨二科在全市率先开展自体骨软骨移植修复术日前，骨二科为一位踝关节软骨损伤患者成功实施自体膝关节骨软骨移植修复术。据悉，这一技术在我市尚属首例。患者李先生，两年前不慎脚踝受伤,疼痛难忍的他曾辗转省内多家医院就诊，但治疗效果不理想。近日，他慕名来我院骨二科就诊。接诊医生陈长春检查后发现，李先生患踝关节距骨软骨损伤，且病情恶化，已出现距骨软骨下骨局限性囊变，须立即治疗，否则将进一步发展为严重的踝关节骨性关节炎，影响正常生活。据相关资料显示，距骨软骨损伤的临床症状主要为踝关节慢性持续性疼痛，反复出现踝关节肿胀、乏力、僵硬或不稳。随着足踝外科的发展，目前的治疗方法主要有微骨折手术、自体骨软骨移植术、软骨细胞移植术等。根据国际最新研究表明：软骨下囊变直径在10mm以内，实施自体骨软骨移植修复术，手术优良率达90%以上。针对李先生的踝关节软骨损伤面积及囊变范围，实施自体骨软骨移植术无疑是最适宜的治疗手段，但这项技术目前在我市还是空白，尤其检查结果显示患者的软骨损伤位于距骨后内侧穹窿部，位置比较隐蔽，术中需行内踝截骨方可显露，这无形之中又增加了手术的难度。在与患者及家属反复沟通后，科室决定为患者实施自体骨软骨移植术。在查阅了国内外有关此类手术资料的同时，科室借助与北京积水潭医院的协作关系，多次与对方医院的顶尖骨科专家电话交流，把患者的核磁共振等检查结果上传给对方，汲取好的意见和建议。最终，制定出了周密的手术方案。手术如期进行。术中，在科主任赵春成的指导下，医生陈长春和邵川强首先截除患者踝关节损伤的软骨，对损伤软骨表面进行清创后，从膝关节截取需要的软骨移植到踝关节上。手术非常成功，历时1个半小时。目前，李先生正在逐步恢复之中。

AAOS教程：全膝关节置换感染的诊断和处理2013-08-25 16:40来源：丁香园作者：第五十七回字体大小：摘要全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2）图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，核影像形式：白细胞示踪影像结合骨或骨髓显像，18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG-PET）或白细胞示踪显像等。（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。需要注意疼痛的部位及其特点。必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。还应确定疼痛发生的准确时间。了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。诊断感染的新方法尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：（1）与关节腔相通的窦道；（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；（3）符合6条标准中的4条。这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。手术处理感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。Tsukayama等将感染TKA分为4型。I型感染的特点是手术时细菌培养结果阳性；II型指术后第1个月内发生的早期感染；III型指TKA术后晚期发生的急性血源性感染，症状持续时间少于4周；IV型感染指术后晚期发生的慢性感染，症状持续时间超过4周。表1详细列出了该分型法的内容，以及与每一种分型相对应的推荐处理方案。表1 假体周围感染的分型抗生素治疗不进行手术清理而只予以抗生素治疗的方法仅适用于身体衰弱而无法耐受手术的病例。此外还应满足下列条件：致病菌应该是低毒力细菌、患者病情平稳、假体固定稳定、能得到恰当的口服抗生素。文献报道感染TKA不进行手术清理而只予以抗生素治疗的成功率约为20%。清创冲洗人们通常同意对于急性感染的TKA病例应该进行手术开放清创冲洗。而冲洗清创并保留假体的治疗方案处理慢性TKA感染（症状和体征的持续时间超过4周）的失败率很高，因此不应该考虑采用。关节镜下清创冲洗关节镜下冲洗和清创被认为是开放冲洗清创极具吸引力的良好替代方案。该方法能够经很小的关节镜入口进行操作，因此对软组织的侵扰程度较小。但目前相关文献较少，并且病例样本量也较小。Waldman等对出现症状的时间少于7天的16例急性感染病例进行了关节镜下清创冲洗，结果平均随访56个月时有38%的感染得到成功治疗。Dixon等在其2004年的一项研究中报道，15例患者经关节镜下冲洗清创后平均55个月随访时成功地治愈了60%的感染病例。除了相关的疗效数据有限之外，人们对关节镜下冲洗清创存在其它一些担心。由于通过关节镜仅能对有限的骨-骨水泥界面和假体表面进行检查，因此它对关节内病变的检查不如开放性手术彻底。而且不能更换聚乙烯衬垫，这又限制了对膝关节后方的清理。这样做也不能彻底切除关节滑膜组织。同样，也很难通过狭小的关节镜工作通道移除清除的碎屑组织。基于上述这些原因，以及文献报道并不太好的疗效，只能在极少数情况下进行关节镜下冲洗和清创治疗感染TKA。开放性清创冲洗文献报道开放性清创冲洗治疗假体周围感染的结果各不相同（表2）。我们复习了超过20篇公开发表的相关文献，结果发现这种处理方式的成功率从19%到83%不等，但大多数研究的成功率小于60%。表2 冲洗清创治疗急性假体周围感染的文献资料汇总Silva等在2002年进行的一项荟萃分析中评估了530例接受开放手术清创冲洗的急性假体周围感染病例。该研究纳入了所有术后早期急性感染和晚期急性血源性感染病例。结果显示总成功率为33.6%。很明显有多种变量，如手术时机、患者本身的风险因素、手术技术、以及致病菌等影响着治疗效果（表3）。表3 导致冲洗清创并更换聚乙烯衬垫治疗感染TKA后失败的危险因素在以冲洗、清创和更换聚乙烯衬垫的方式处理感染TKA时，手术时机可能是治疗能否成功的关键因素。对于感染症状持续时间超过4周的病例，该治疗方式的失败率较高。Schoifet和Morrey报道以冲洗和清创方式治疗假体周围感染的总体失败率高达77%。所有症状持续超过28天的病例的治疗均失败。尽管有一些研究认为从出现感染症状到手术的时间（<4周）并不是影响疗效的因素，但还是有研究者发现如果在出现症状后较短时间内即进行手术能提高治疗成功率。Brandt等报道在出现症状后2天以上再进行冲洗清创治疗会增加治疗失败的可能性。Marculescu等报道症状持续时间超过8天者治疗失败的风险为及时接受治疗者的两倍。Hsieh等则发现以冲洗清创治疗革兰染色阴性细菌的假体周围感染病例时，术前症状持续时间较短（<5天）是唯一可以确定的与治疗成功率相关的因素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗尤为困难，原因在于其化脓性以及可供选择的抗生素有限。文献报道认为在关节置换病例中MRSA的感染率总体上呈上升趋势。Bradbury等报道接受开放性冲洗清创并保留假体的19例急性假体周围MRSA感染病例术后至少2年随访时的失败率为84%。这些作者还报道了他们复习34篇相关文献，共发现了13例诊断为急性MRSA感染的TKA病例，这些病例接受开放冲洗清创并保留假体治疗后的失败率为77%。一期翻修更换假体一期翻修更换假体即在同一次手术中取除所有假体组件并重新置入新的假体。尽管该处理方案极具吸引力，但目前仅有基于小样本病例研究的有限资料。样本量最大的两项研究所纳入的病例数分别为22例和18例，其成功率介于89%到91%之间。在当前耐药菌株增多的情况下，仅有少量满足特定条件的病例才是该处理方案的合适人选。影响治疗成功率的因素包括患者无明显合并症、在骨水泥中加入对致病菌敏感的抗生素、革兰染色阳性致病菌感染、无窦道形成、长时程（12周）静脉抗生素治疗。分期翻修更换假体目前认为分期翻修更换假体是治疗THA（原文如此，应系TKA之误）术后慢性假体周围感染的金标准，包括移除感染假体并清创去除所有坏死组织以及骨水泥等异物，于关节间隙内放入含高浓度敏感抗生素的骨水泥spacer，然后针对特定致病菌予以静脉抗生素治疗。影响疗效的因素包括骨水泥spacer中加入的抗生素种类及剂量、骨水泥spacer类型（静态型或关节型）、静脉抗生素治疗时间、以及取除原有假体并清创的一期手术与再次置入假体的二期手术之间的时间间隔长短。抗生素：种类和剂量研究资料显示骨水泥spacer中加入抗生素是治疗感染的一个重要因素。Leone和Hanssen报道于骨水泥中加入抗生素会使治疗成功率由58%提高到74%-92%。但于骨水泥中加入哪种抗生素及其剂量才是合理的仍然存在争议。一般来说，高浓度抗生素spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之间。目前，最容易获得的具有热稳定性的抗生素粉剂包括万古霉素、庆大霉素和妥布霉素。但重要的是应该注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一样的。抗生素浓度越高，在骨水泥中也会产生更大的孔隙率和空腔。这将有利于抗生素的析出从而在病灶局部形成的抗生素浓度比静脉应用产生的更高。尽管文献报道在骨水泥中加入抗生素所带来的全身性毒性反应各不相同，但机体通常能很好地耐受骨水泥中的局部高浓度抗生素并且仅有较小的全身性风险。静态型Spacer与关节型Spacer静态型抗生素骨水泥Spacer能很好地维持关节间隙，并且能尽可能减少骨水泥碎屑的形成，但相应关节在两期手术之间无法进行活动。采用静态型骨水泥Spacer可能会导致骨质大量丢失、Spacer移位、伸膝机制坏死等，在使用中应该尽量避免出现这些不良反应。手术中，骨水泥需要在面团期即开始进行安放从而可以将其按照局部骨质表面形状成型。这样做可以避免发生许多预先成型的静态型Spacer相关的问题（图3）。图3 膝关节正位X片显示术中制作的静态型抗生素骨水泥Spacer而关节型Spacer能以两期手术之间维持关节周围软组织的柔韧性，并能降低骨质丢失量。这种类型的骨水泥Spacer能在再次植入假体之前维持膝关节活动度，从而提高患者的活动性并有利于翻修术中的显露。但最重要的还是应该保证伤口的愈合，如果存在伤口愈合困难则必须首先限制关节活动。目前有多种类型的关节型膝关节骨水泥Spacer可供选择，其中包括股骨和胫骨侧Spacer组件均为由模具成型的关节型骨水泥Spacer（图4）。图4 膝关节正位（A）和侧位（B）X片显示关节型骨水泥Spacer最近，有研究者提出了将取除的感染假体重新灭菌再次植入，或者选用新型的廉价股骨假体组件和全聚乙烯胫骨组件，并以含高浓度抗生素的骨水泥固定植入，以此形成可自由活动的关节型Spacer的方法。但无论使用什么样的Spacer，术中均需要常规进行股骨髓腔隧道和胫骨侧的彻底清创，并以抗生素骨水泥填充相应的骨隧道。文献资料显示高达1/3的感染TKA病例的骨髓腔隧道内存在感染。目前尚无充分证据支持关节型Spacer相对于静态型Spacer的优势。Emerson等比较了26例静态型Spacer和22例关节型Spacer的病例，结果显示术后36个月时两组病例之间的感染率无显著差异。然而，末次随访时接受关节型Spacer置入病例的关节活动度总体上优于接受静态型Spacer者。Freeman等进行了一项针对静态型Spacer与关节型Spacer的对比研究，结果发现两种方法清除感染的成功率相当，但接受关节型Spacer处理的病例肢体功能恢复更好。抗生素治疗期限目前并不确定感染TKA接受切除成形术后再次植入假体之前予以静脉抗生素治疗的合理期限和剂量分别是多少。一般而言，典型的治疗方案是术后首先予以静脉抗生素治疗6周，停用抗生素2-6周后进行临床检查评估。准备再植再次植入假体之前，需要对患者进行包括临床和血清学试验在内的检查以确认是否仍然存在感染。血清学指标，如ESR和CRP水平是评价治疗效果的有用工具。尽管再植前这些指标可能并不会完全恢复至正常水平，但它们却能证明感染是否得到改善。Kusuma等在一项研究中发现，再次植入假体时证明感染已经完全消失的病例中，ESR和CRP仍然保持较高水平的比例分别为54%和21%。 但本文作者无法确定合理的水平来判断再次植入假体前的感染情况。在二期假体再植之前的治疗阶段，以ESR和CRP水平呈现逐步下降的趋势作为判断感染状态的指标可能比绝对值更为重要。尚不确定白细胞计数和分类比例是否可以用于指导治疗，而关节液检查可能会出现假阴性结果。在二期再植术中，需要再次判断感染是否仍然存在，并需要结合术前检查情况综合考虑。可以采用冰冻切片组织学检查来判断是否仍然存在感染，但取样错误以及病理医师的经验可能导致结果的不确定性。如果发现仍然存在感染的证据，则不能再次植入假体。相对禁忌症包括：膝关节伸膝机制极差或丧失、骨量不足、软组织情况较差无法有效关闭切口。治疗结果表4列出了过去10年内分期翻修手术更换假体治疗慢性感染TKA的成功病例。不少研究显示清除感染的成功率介于85%到91%之间。Mortazavi等最近针对117例接受分期翻修治疗的TKA假体周围感染病例进行了一项研究，试图确定可以预测导致分期翻修治疗失败的因素。至少2年的随访发现有33例（28%）因感染持续存在而需要再次手术处理的病例。他们共对可能与治疗失败相关的15项术前因素和11项手术因素进行了研究。结果，尽管该研究的失败率很高，但他们只能确定培养阴性的感染、耐甲氧西林细菌感染、以及再植时的手术时间是导致失败的风险因素。而再植手术时的ESR和CRP水平并非失败的预测因子。关节融合在没有任何重建方法可以挽救感染TKA病例的关节功能的情况下，可能需要考虑进行膝关节融合。相应的适应症包括：单关节病变的年轻患者、伸膝机制破坏、软组织封套极差、无法以抗生素有效控制的高毒力致病菌感染等。假体再植的相对禁忌症包括：并存同侧髋、膝关节病变、严重的节段性骨缺损、对侧下肢截肢者。膝关节融合时最常采用的技术包括外支架、髓内针、以及双钢板固定等。一项对照研究发现外支架和髓内固定融合技术获得的融合率和再感染率均相似。相对于外支架固定来说，髓内固定获得融合的机会更高，但同时感染的机率也更大。总体而言，该研究显示所有病例的总并发症发生率为40%。关节融合术后最常见的并发症是融合失败、感染复发、内固定物断裂和移位。尽管并发症发生率相对较高，但关节融合仍然是在其它方法治疗失败时挽救肢体的一个合理选择。截肢因感染而反复翻修手术失败或严重感染威胁患者生命、曾经采用节段性铰链式假体置换、严重骨量丢失、或顽固性疼痛等情况下可能需要考虑截肢。由于要想彻底清除感染就需要行膝上截肢，因此多数病人术后无法正常行走，从而使得肢体功能恢复较差。术前需要向患者本人及其家属进行充分的沟通说明。总结对每一例在术后出现疼痛的TKA病例均应考虑存在感染的可能性，直到能排除该可能性为止。术前应获得包括ESR、CRP水平、关节液分析结果、完整的病史资料以及仔细的体格检查结果等相关信息。感染发生的时间是决定保留还是去除假体的关键因素。治疗中很重要的一点是，要依靠包括感染疾病专家在内的团队力量。而采用大剂量抗生素骨水泥Spacer分期翻修更换假体的方法仍然是治疗慢性TKA假体周围深部感染的金标准。

减肥可能对关节炎产生治疗作用2006-08-17 00:00来源：丁香园作者：xiazai_2001 译字体大小：Weight loss may reduce arthritis disabilityOverweight adults with osteoarthritis who lose just five percent of their body weight can reduce the amount of physical disability associated with this most common form of inflammatory joint disease, results of several studies suggest."It is more or less proven now that the most effective thing, if you have osteoarthritis of the knee, is weight loss," study co-author Henning Bliddal, of HS Frederiksberg Hospital in Copenhagen, told Reuters Health."As such, weight reduction therapy in overweight osteoarthritic patients is a very appealing goal, both with regards to disease-specific pain and disability reduction as well as for overall health benefits such as cardiovascular risk reduction," co-author Robin Christensen, also of HS Frederiksberg Hospital, said in a statement.To explore the association, Bliddal, Christensen, and their colleagues searched various databases to identify studies involving patients with knee osteoarthritis who experienced a change in weight.Of the 23 studies that met their criteria, found that study participants experienced less pain and disability upon losing weight. Those three studies included more than 500 individuals.The association between the study participants' weight loss and their reduced physical disability "seemed convincing," based on those findings, the researchers report.In fact, computer models predicted that a weight loss of at least 5.02 percent, within a set time period, would significantly reduce physical disability in overweight individuals with osteoarthritis, study findings indicate.A weight loss of 10 percent, however, "results in moderate -to-large improvement in self-reported physical disability," Christensen noted.In light of these findings, Bliddal advises overweight individuals "to lose 10 percent of their weight within two months."The best way to lose the weight is not by simply increasing their level of physical activity, however. "You can't exercise your weight down, you have to do something about your food," Bliddal said, adding that these patients should "start losing the weight first, and then exercise."In so doing, "your knees will last longer," he said.The findings were presented last week during the 7th Annual European Congress of Rheumatology in Amsterdam.一些研究结果提示，患有骨关节炎的超重成人若减掉5％的体重，就可减少由最常见炎症性关节病引发的身体残疾。“现在已经在一定程度上证实，如果患有膝关节炎，最有效的治疗是减肥。”哥本哈根HS Frederiksberg医院的论文作者Henning Bliddal对路透社健康部说。同样来自上述医院的作者Robin Christensen在一篇综述中讲道，“如果真是这样，对于超重的骨关节炎病人而言，减肥疗法是个很吸引人的方法，因为不仅减少了疾病特异性的疼痛和残疾，还对全身健康有益，例如减少心血管的发病危险。”为了探究其相关性，Bliddal、Christensen和他们的同事搜索了各种数据库，来确定他们对于有体重改变的膝关节炎病人的研究是否有意义。符合标准的23个研究显示，其参与者通过减轻体重感到疼痛与残疾减轻了。而这些研究包括了500多名患者。研究者报告，基于这些发现，研究参与者的体重减轻和其身体残疾缓解间的相关性，结果“令人信服”。事实上，电脑模型预测研究发现，在规定的时间段里，超重的骨关节炎患者减掉至少5.02％的体重后，将会明显地减轻身体残疾。然而，“减轻10％的体重将中到大幅度地改善身体残疾。”Christensen写道。基于这些发现，Bliddal建议超重者“在两个月内减轻10％的体重”。最好的减肥法不仅是增加运动量，Bliddal说，“你不能运动减肥，而是先从你的食物开始”，他补充道，“这些患者应该先减轻体重，再运动。”这样做，“你的膝盖可以用得更久”他讲道。

AAOS:胫骨截骨和单髁置换对外侧间室的影响2014-03-08 17:48来源：丁香园作者：xm174cxy字体大小：背景：胫骨开放楔形截骨(OWHTO)和单髁置换术(UKA)对另一侧未治疗间室关节炎及其最终的转归的影响尚不明确。来自Seoul的Kwang J. Oh, MD等进行了一项回顾性研究，旨在明确：（1）OWHTO和UKA术后髌股关节术后的放射学指标是否会发生变化；（2）内侧间室OWHTO和UKA术对外侧间室OA进展的影响；（3）OWHTO、UKA与末次随访时髌股关节疼痛和功能结果的关系。方法：共回顾分析了2003-2008年的101膝（89人），其中OWHTO 42膝、UKA 59膝。平均年龄：OWHTO组 54.19 (38-66) 岁、UKA组 64.78 (51-81)岁；随访时间：OWHTO组 62.04 (54-99)个月、UKA组 65.44 (54-108)个月。采用改良OA分级对术前和术后的X片进行比较，并使用髌股关节疼痛和功能评分进行组间比较。结果：内侧间室采用OWHTO和UKA的患者术后骨关节炎进展和临床结果没有明显统计学差异。UKA患者可见内侧髌股间室明显骨关节炎进展，但对功能并没有明显影响。讨论和结论：本研究提示，内侧间室无论是采用OWHTO还是UKA，术后外侧间室骨性关节炎虽然有一定的进展，但组间并无明显差异，仅UKA组的内侧髌股关节可见到明显的骨关节炎进展。末次随访时髌股关节疼痛和功能评分组间并没有差异。

JBJS综述：细菌学培养阴性的关节假体周围感染2014-03-16 22:57来源：丁香园作者：紫川秀第二字体大小：要点：1.细菌学培养阴性的关节假体周围感染目前仍是临床诊断的难点。2.怀疑假体感染的关节内分离感染病原体失败的原因很多，其中一个重要的原因是在获取假体感染的细菌培养物之前使用了抗生素治疗。3.对怀疑假体周围关节感染的患者，在确切诊断假体感染前应当避免使用抗生素，或者在停用抗生素2周后对关节穿刺获取穿刺液进行细菌培养。4.其他可以提高细菌培养阳性检测率的方法包括获取培养后将培养物快速转运至检测部门，将获取的组织培养物放置在合适的介质内，对假体进行超声裂解以获取假体上可能存在的细菌，延长细菌培养周期至2-3周。5.对怀疑关节假体周围感染但早先关节穿刺培养未获取阳性结果的患者，其处置措施和阳性患者基本相同，在进行手术翻修时需获取至少3-5个组织培养标本。6.生物学和分子学技术，如PCR等未来可以为关节假体感染的病原学诊断提供极大的参考价值。关节假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）是关节置换术后最为灾难性的并发症。尽管文献报道美国PJI的发生率仅在1-2%之间，但PJI是目前医疗保险人群膝关节置换术后翻修的首要因素，同时也是目前髋关节置换术后翻修的第三大原因。此外，关节假体周围感染的发生率呈现上升趋势，据估计到2020年，美国关节置换患者年PJI发生率可达到6万-7万人。诊断关节假体周围感染需结合患者病史，体格检查结果，实验室及影像学检测结果。从可疑感染关节部位获取的体液或组织细菌培养结果可以指导临床上的抗生素选择，并帮助预测患者PJI后的功能预后。据美国骨骼肌肉感染协会发布的指南标准，PJI的定义为：从怀疑假体感染的同一假体关节内获取的体液或组织，至少有两个或以上的标本培养出同一类型的细菌。在临床实践中，有7-12%的患者，尽管有PJI的临床表现，实验室和影像学检测结果也提示PJI，但是其细菌培养结果阴性，这类患者是PJI临床诊断和治疗的难点。细菌培养的假阴性结果不仅影响临床中抗生素的使用，而且因诊断不明确，可能会对患者和医生造成困扰。治疗细菌培养结果阴性的PJI的策略是针对假体感染最为常见的细菌应用广谱或联合使用抗菌素。但这样的治疗措施带来的后果是：抗生素的副作用增加；常规的抗生素并不能覆盖真菌或少见细菌感染；在某些情况下可能诱导细菌的抗生素耐药性。因此，采取合理的方法尽可能的获取PJI感染病原体信息对临床诊断和治疗非常重要。PJI细菌培养阴性的原因文献报道PJI细菌培养阴性的概率在7-12%之间。早先研究发现了和细菌培养阴性相关的多个潜在因素，其中最为重要的因素是在获取感染关节内的细菌培养的标本或组织之前就使用了抗生素。Trampuz等人发现，无论使用何种抗生素，在抗生素停用2周内进行的细菌培养的阳性率较低。Berbari等人在对60例细菌培养阴性的PJI患者的研究中发现53%的患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。若患者感染状况允许，则推荐在停用抗生素2周和获取细菌培养的标本，该方法可提高细菌培养阳性检出率；对部分生存条件较为苛刻的细菌，延长抗生素停用的周期可以提高检出率。此外，在获取培养和关节滑囊液前使用抗生素治疗可以影响关节滑囊液的白细胞计数和分类，而白细胞计数对诊断PJI非常重要。同时，研究发现，关节置换术后的引流留置时间较长也会降低后期细菌培养的阳性率，这可能和留置引流管会相应延长临床使用抗生素的时间相关。细菌培养技术也可能影响细菌培养的结果。PJI假体感染的细菌培养结果阴性另外一个可能的原因是传统的细菌培养方法并不能检测包被在生物膜内的感染病原体。假体感染时，病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内，可以逃避宿主的免疫系统监测。研究者估计，这一包被的病原体对抗生素的抵抗力较蜉蝣行的病原菌高1000倍以上。在慢性PJI中，大部分的病原微生物均存在于生物膜中，并附着与假体表面和周围组织，而病原菌的培养依赖单独浮游病原菌，这也是PJI患者感染培养检出率较低和血液中炎症感染指标升高不多的原因。PJI诊断时的细菌培养基种类和分离方法等也会显著影响培养的结果。非典型的病原菌，如真菌，分支杆菌在常规的厌氧或需氧培养基中并不能很好的生长，而疮疱丙酸杆菌和其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌培养分离时间需要1-2周。细菌培养组织标本获取的方法和转移至实验室的过程也可能影响培养结果。从关节内非感染部位获取的组织标本，转移标本过程的延迟使得标本脱水，转移过程中将标本暴露于极端的温度中等均可能造成培养结果的假阴性。细菌培养穿刺液获取的过程也可能影响检测结果。在获取穿刺液时，通常在关节内注射局部麻醉药物以减少患者的疼痛，但是局麻类药物可能会影响细菌增殖。术中使用抗菌物冲洗感染关节获取的液体培养标本也会降低细菌培养阳性的概率。细菌培养阴性患者提高细菌确诊率的策略AAOS关于膝、髋关节PJI诊断和治疗的临床指南中强烈建议，对怀疑可能存在PJI的患者，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。和早前的报道类似，该策略是降低PJI诊断时细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法。该指南同时建议，对已经采用抗生素治疗的怀疑PJI的患者，停用抗生素2周后再行细菌学培养，而对部分培养较为困难的细菌，可以适当延长停用抗生素的时间。翻修手术术前使用抗生素存在两种情况，一个是治疗应用，一个是预防性应用。据现有的研究资料，在翻修手术获取深层的软组织标本前并不推荐治疗性使用抗生素，但在翻修术前预防性使用抗生素是否会影响细菌检出率目前仍存在较多争议。首次关节置换术前常规预防性使用抗生素是目前公认的降低术后PJI感染的一项措施，传统观点认为，对翻修的关节置换术，术前预防性使用抗生素可能会影响深部组织的细菌检出率。但是，近期的两项研究对这个观点提出了挑战。Chanem和Burnett等人的研究发现，翻修术前单次预防性使用抗生素并不会显著影响细菌的检出率。此外，随着“诊断”或“排除”细菌感染的检测技术进步，翻修术前不预防性使用抗生素的观点已经开始有所改变。美国AAOS协会的PJI诊断临床指南推荐所有关节翻修术前均进行ESR和CRP检测，该两个指标可以较为敏感的反应感染状况。若血清学检测结果阴性，诊断PJI的可能性较低，不预防使用抗生素所可能产生的危险性比预防性使用抗生素而带来细菌培养结果阴性的危险性要高，此时推荐预防性使用抗生素。与此类似，若ESR及CRP水平升高，或者临床诊断PJI的可能性很高，则推荐在术前行关节穿刺和滑膜液WBC分类和计数，以确定或排除感染诊断。此外，关节液的细菌培养也可确诊PJI的病原菌。因此，对关节假体无菌性坏死翻修和术前已经确诊假体感染的患者，翻修手术前应当预防性使用抗生素；而对高度怀疑PJI，但翻修术前并没有获得相应的病原菌依据的患者，术前预防性使用抗生素应当慎重。AAOS指南推荐，PJI假体翻修术时应当获取感染关节内多个软组织标本进行细菌学培养。从假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率更高，而直接使用关节滑囊液或者组织比使用棉签获取的培养标本检出率更高。在获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取，因电刀在切割组织的过程中产生巨大热量，容易导致组织坏死，干扰病原菌的分离。获取的组织标本应当使用干净的器械夹取，并直接转移入培养容器中，而不能与手套或铺巾接触，该原则可以减少假阳性的发生率，确保细菌培养标本培养出的细菌来源于关节内。PJI细菌培养有特殊的技术。获取的培养标本或关节液应当立即进行转移。使用血培养基可以改善病原微生物的检出率，减少其他培养基潜在的污染几率。关节液在血培养基内的细菌检出率更高，诊断的特异性和敏感性更好。若怀疑是真菌或分支杆菌感染，则需使用Amies或者Stuart转移中介物，并使用特殊的分离培养基（Lowenstein-Jensen 生长基, Sabouraud 琼脂, or brain-heart融合琼脂）。另一个提高细菌检出率的方法是延长细菌培养的时间至14天或21天。PJI细菌培养基在实验室中保存的时间应当在14天左右，在某些极端情况下，可延长至21天。细菌可按照分离时间点分为两类：早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌；晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落。尽管目前有些组织推荐所有的细菌培养标本的培养时间均应达到14天，我们推荐，只有在经过规范培养方案后细菌培养结果仍为阴性的标本需要将时间延长至14天。假体超声裂解可以破坏假体表面的生物膜，暴露病原菌，提高培养检出率。超声裂解可以提高颗粒化学降解率，同时破坏细菌壁，并改变细菌壁的通透性，但同时又能保存病原菌的活性。超声裂解翻修后回收的假体后的细菌培养结果阳性率好于常规培养方法，其潜在的优势包括：方法应用较简便，可重复性好，可提高病原菌分离率；其缺点是临床使用的有效性未经大样本研究证实。感染病原菌分离新的分子生物学技术近些年，分子生物学技术飞速发展。感染的特异性较高的生物标志物成倍出现。近期白血球酯酶带技术已经应用与临床诊断中，其诊断PJI具有100%的特异性和敏感性。该检测方法简单，经济，但在使用时容易被关节内的血或其他关节液污染，导致辨读困难。PCR技术通过检测DNA也可以用于PJI的诊断，但是受限于技术条件，假阳性率，高额花费等，目前其在临床中的应用并不多。2014年3月11日在美国新奥尔良召开的AAOS会议上，多个学者报道了PJI诊断潜在血清标志物，如Toll样受体，防御素α，中性粒细胞弹性蛋白酶2，杀菌/透性增加蛋白，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，乳铁传递蛋白等在临床中联合应用，具有较为可靠的敏感性和特异性，是未来PJI诊断的发展方向（AAOS：生物标志物诊断假体周围感染的时代已经来临）。细菌培养假阳性本文重点介绍细菌培养结果假阴性，但PJI细菌培养结果假阳性同样非常重要。即便被称之为诊断金标准，传统的细菌培养方法也有较多的局限性。为减少细菌培养结果的假阳性率需注意在获取组织标本及培养过程中保持标本的相对无菌状态。需要特别注意的是，对细菌培养结果阳性的患者，需同时综合考虑其他诊断依据。美国AAOS PJI诊断指南推荐，在进行翻修术前，应当获取患者的血清学指标，若血清学指标正常，则获取关节积液标本，并尽可能在术前即确诊是否存在PJI。特别的，当ESR和CRP水平均正常，患者PJI的可能性就较低，若患者的关节液培养结果阳性，此时需怀疑是否存在假阳性可能。此外，若患者的血清学检测结果异常，术前已进行关节积液穿刺WBC检测和细菌培养，若关节液WBC计数和分类正常，细菌培养结果阴性，则PJI可能性较小。假体周围组织的组织病理学检测是诊断PJI感染另一个较为有用的工具，可以帮助临床医生确定培养结果是否存在假阳性可能。AAOS指南推荐，在术中应当获取多个软组织标本，3-5个软组织标本可以改善培养结果的可靠性。最后，若对PJI诊断假阳性存在疑问，可寻找感染科医生帮助。怀疑PJI细菌学培养阴性患者的临床诊断和治疗策略当临床医生遭遇病史，体检，血清学和影像学检测均提示PJI可能，但细菌培养结果阴性的病例时，可以遵循以下的治疗原则进行处置。第一，重复进行关节腔积液穿刺，在进行重复穿刺前，确保患者停止抗生素使用达到2周。获取的关节液标本应进行厌氧菌、需氧菌、真菌、抗酸杆菌检测和培养，培养基同时应当包括血培养基。获取的组织液标本应当立即送往细菌室。临床医生应当和细菌室检验员进行沟通，确定可能是何种细菌，需要何种培养方法。最后，需详细询问患者的既往病史，以确定或除外是否有感染非典型病原体的可能。若上述措施皆已采取，但细菌培养结果仍为阴性，此时应当邀请感染科医生进行会诊。在细菌学培养阴性患者的翻修手术时，应当在怀疑最可能感染部位获取3-5块软组织标本进行培养。培养策略同上。若有超声裂解技术，则推荐对回收的假体进行超声裂解，以提高细菌检出率。在进行组织培养的同时，应当获取5个最可能感染部位的软组织标本进行组织病理学检测，以协助后期的感染诊断。总之，细菌学培养阴性的高度怀疑PJI诊断的患者对骨科临床医生是一个重要的挑战。因不能准确获取感染病原菌，对这类患者直接使用病原菌敏感的抗生素并无可能，因此在临床治疗中需要光谱及联合使用抗生素，而上述方法则会增加药物副作用，诱导细菌耐药性。细菌分离结果阴性的原因很多，最为重要的原因是在获取病原菌培养标本之前即使用了抗生素治疗。其他可能的原因包括：生物膜包被细菌结构，培养非典型的病原菌时未使用特殊的培养基。AAOS临床PJI诊断和治疗指南建议，对怀疑PJI诊断的患者，在未明确诊断或除外感染之前不优先考虑使用抗生素。在停用抗生素2周后再次进行细菌培养可以提高检出率。对细菌学检测阴性，而高度怀疑PJI，炎症指标升高的患者，推荐再次进行关节穿刺检测。提高细菌检测阳性率的方法较多：细菌培养标本的快速转运，在相对无菌的坏境下操作，将获取的标本放置与合理的培养基内，延长细菌培养和分离的时间，对非典型病原菌使用特别的培养基。表1：减少细菌培养阴性PJI的策略术前术中总体策略在确定或排除PJI诊断前应避免给患者使用抗生素翻修术中需获取深部多个软组织标本（3-5个），髓腔内，假体-骨接触界面的组织标本阳性率较高在选择普通培养基培养和分离细菌时需同时考虑使用血培养基进行培养若患者已使用抗生素，则建议在停用抗生素2周后获取关节穿刺液培养转移组织标本时需注意保持相对无菌获取软组织标本后需要快速的转移至细菌检测室若第一次关节穿刺液体培养阴性，可考虑再次关节液穿刺若患者在术前并没有分离得到病原学标本，则应避免使用抗生素骨科医生应当和微生物室的实验员进行交流，以提供患者相关信息，帮助提高细菌培养的阳性率在对深部创面进行清创冲洗前应获取软组织培养的标本若细菌培养较为困难，细菌培养基应当储存14-21天远期可以使用lbis T5000或者其他分子生物技术帮助病原微生物诊断